台灣醫務管理學會

大陸醫師資格認定專區

*姓名：

*性別：男女

*出生年月日：年月日(請輸入西元年)

*民族：

*是否台灣：是否

*身分證字號：

*來往內地通行證或護照號碼：

*學歷：

*學位： (學歷和學位應填寫與申請類別相應的學歷和學位)

*取得合法行醫資格時間：

*資格證書編號：

取得專科醫師資格時間：

專科證書編號：

*現從事專業：

*現執業機構名稱：

*通訊地址：

*聯繫電話：

傳真：

*E-mail：

申請醫師資格級別：執業醫師

*申請醫師資格類別：臨床中醫口腔

*有無不良執業紀錄：有無

*有無刑事犯罪紀錄：有無

學習簡歷：

(應從預科填起、請於備註欄位填寫"校長姓名")

起止年月(西元年)	學校及系、專業	畢(肄)(結)業	學歷	學位	備註
年月- 年月

工作經歷： (最新的經歷請寫在第一筆、請於證明人欄位填寫"院長姓名")

起止年月(西元年)	職業機構	技術職務	從事何專業技術工作	證明人
年月- 年月

*本人專業技術工作評述：請至少撰寫500個字以上

*收據抬頭：同申請人姓名

收據統編： (若需統編請提供)

繳費資訊回饋： (使用ATM轉帳請提供帳號末5碼)